突发环境应急事件报告表

2021-01-22 11:54:27发布

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突发环境事件报告表

报告单位


报告编号


报告时间

       年    月    日    时    分

收到时间

     时     分

报告人姓名


电    话


报告地点


信息联系人

姓名


联系电话


移动电话



传真电话


电子邮箱


事件简要情况

事件发生时间

年     月     日     时     分

事件发生地点

省（自治区）       县（市）       乡镇

事件发生单位

（企业）          （二级单位）          （基层）

事件类型

□事故灾难

□公共卫生

□自然灾害

□社会安全

井喷失控事故


油气站库及炼化装置爆炸着火


危险化学品泄漏失控和中毒


长输管道事故


海洋石油开发事故


剧毒危险品运输事故


群体性事件


公共文化场所和文化活动突发事件


涉外突发事件


涉外防恐


防恐


火工品被盗丢失事件


网络与信息安全事故


重大自然灾害突发事件


重大公共卫生事件


突发环境事件


事故经过

简要描述


目前人员

伤亡情况


目前环境

污染情况


 

目前造成

周边影响


现场负责人

姓  名


联系电话


企业应急

人员情况

应急职务

姓   名

联系电话

移动电话

总指挥




信息联络




现场指挥




事件初步

原因描述


已经实施或正在采取的控制措施


事件潜在后果以及可能对周边造成的影响


现场气象、海况及主要自然天气情况


信息报送情况

□本企业领导：

□本企业有关部门：

□上级部门：

□政府部门：

此报告信息

接收人


接受时间

时       分

备注


注：此报告单可以作为快报。


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标签： 污染 石油 卫生 化学品 化学 应急 环境 报告 自然 安全
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