突发环境事件报告表
报告单位 | 报告编号 | |||||||
报告时间 | 年 月 日 时 分 | 收到时间 | 时 分 | |||||
报告人姓名 | 电 话 | 报告地点 | ||||||
信息联系人 姓名 | 联系电话 | 移动电话 | ||||||
传真电话 | 电子邮箱 | |||||||
事件简要情况 | ||||||||
事件发生时间 | 年 月 日 时 分 | |||||||
事件发生地点 | 省(自治区) 县(市) 乡镇 | |||||||
事件发生单位 | (企业) (二级单位) (基层) | |||||||
事件类型 □事故灾难 □公共卫生 □自然灾害 □社会安全 | 井喷失控事故 | 油气站库及炼化装置爆炸着火 | ||||||
危险化学品泄漏失控和中毒 | 长输管道事故 | |||||||
海洋石油开发事故 | 剧毒危险品运输事故 | |||||||
群体性事件 | 公共文化场所和文化活动突发事件 | |||||||
涉外突发事件 | 涉外防恐 | |||||||
防恐 | 火工品被盗丢失事件 | |||||||
网络与信息安全事故 | 重大自然灾害突发事件 | |||||||
重大公共卫生事件 | 突发环境事件 | |||||||
事故经过 简要描述 | ||||||||
目前人员 伤亡情况 | ||||||||
目前环境 污染情况 |
目前造成 周边影响 | ||||||
现场负责人 姓 名 | 联系电话 | |||||
企业应急 人员情况 | 应急职务 | 姓 名 | 联系电话 | 移动电话 | ||
总指挥 | ||||||
信息联络 | ||||||
现场指挥 | ||||||
事件初步 原因描述 | ||||||
已经实施或正在采取的控制措施 | ||||||
事件潜在后果以及可能对周边造成的影响 | ||||||
现场气象、海况及主要自然天气情况 | ||||||
信息报送情况 | □本企业领导: □本企业有关部门: □上级部门: □政府部门: | |||||
此报告信息 接收人 | 接受时间 | 时 分 | ||||
备注 |
注:此报告单可以作为快报。
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