突发环境应急事件报告表

2021-01-22 11:54:27发布

突发环境事件报告表

报告单位


报告编号


报告时间

       年    月    日    时    分

收到时间

     时     分

报告人姓名


电    话


报告地点


信息联系人

姓名


联系电话


移动电话



传真电话


电子邮箱


事件简要情况

事件发生时间

年     月     日     时     分

事件发生地点

省(自治区)       县(市)       乡镇

事件发生单位

(企业)          (二级单位)          (基层)

事件类型

事故灾难

公共卫生

自然灾害

社会安全

井喷失控事故


油气站库及炼化装置爆炸着火


危险化学品泄漏失控和中毒


长输管道事故


海洋石油开发事故


剧毒危险品运输事故


群体性事件


公共文化场所和文化活动突发事件


涉外突发事件


涉外防恐


防恐


火工品被盗丢失事件


网络与信息安全事故


重大自然灾害突发事件


重大公共卫生事件


突发环境事件


事故经过

简要描述


目前人员

伤亡情况


目前环境

污染情况


 

目前造成

周边影响


现场负责人

姓  名


联系电话


企业应急

人员情况

应急职务

姓   名

联系电话

移动电话

总指挥




信息联络




现场指挥




事件初步

原因描述


已经实施或正在采取的控制措施


事件潜在后果以及可能对周边造成的影响


现场气象、海况及主要自然天气情况


信息报送情况

本企业领导:

本企业有关部门:

上级部门:

政府部门:

此报告信息

接收人


接受时间

时       分

备注


注:此报告单可以作为快报。


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