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安全作业证（盲板抽堵与受限空间）
生产车间（分厂）： 编号：
设备管道名称 | 介质 | 温度 | 压力 | 盲板 | 实施时间 | 作业人 | 监护人 | |||||
材质 | 规格 | 编号 | 堵 | 抽 | 堵 | 抽 | 堵 | 抽 | ||||
盲板位置图：
编制人：
年 月 日 | ||||||||||||
生产车间（分厂）： 编号：
受 限 空 间 所 在 单 位 负 责 项 目 栏 | 受限空间所在单位： |
受限空间名称： | |
检修作业内容： | |
受限空间主要介质： | |
作业时间： 年 月 日 时起至 年 月 日 时止 | |
隔绝安全措施：
确认人签字： | |
负责人： 年 月 日 |
详细资料内容请见附件：
